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临床药师在1例鼠伤寒沙门菌性肠炎患儿治疗中的作用

2017-11-05 20:00:05    作者:admin    www.5alw.com
【摘要】本文报道1例鼠伤寒沙门菌性肠炎的具体病例,临床药师全程参与患者治疗,从抗感染药物的选择、静脉营养支持等方面为患者制定个体化给予方案及进行药学监护,并进行分析总结。结果表明医生、药师共同组成治疗团队,有利于提高整体临床治疗水平,促进合理用药。
【关键词】鼠伤寒沙门菌   临床药师  药学监护
        目前,非伤寒沙门菌是全球范围内最常见的食源性肠道致病菌之一,即使在美国,每年由非伤寒沙门菌引起的感染约为140余万例[1]。已知的沙门菌血清型有2600余种,其中鼠伤寒沙门菌(salmonellaenterica serovar typhimurium)是临床最常见的血清型之一,该菌引起的感染症状多为自限性腹泻,3?7d后自愈,但在老年人、儿童及免疫缺陷人群中该菌的感染通常会引发致命性的败血症。笔者参考了中国药学会医院药学专业委员会推荐的药历格式[2],书写了一例鼠伤寒沙门菌性肠炎的药历,对用药进行评价及治疗策略进行讨论,提出药学监护要点。通过与医生的合作,让临床医生感受到临床药师与医生组成的 治疗团队更有利于提高临床治疗水平[3]。
        1  病例特点
        患儿,男,1岁8个月,体重8.9kg。患儿于2010年12月开始无明显诱因出现消瘦,呈进行性,但未予定期监测体重,伴食欲减退、进食量明显减少,精神稍差,易哭闹不安,较难安抚,较难沟通交流,仅说“要、不”等单字,不愿独坐、独站、独走,未予特殊治疗。2011年1月4日患儿出现咳嗽,呈阵发性1-2声连咳,无明显规律性,有痰不易咳出,无发热,无气喘、发绀,无盗汗、咯血。曾就诊我院儿科门诊,诊断“支气管肺炎”,予“布地奈德、复方异丙托溴铵”雾化治疗3d,患儿咳嗽较前好转。2011年1月20日进一步明确诊治,再次就诊我院,门诊拟“重度营养不良”收入院。发病以来,精神稍差,睡眠尚可,食欲明显减退,每日仅进食开水、米汤,大小便未见异常,尿量可。
        既往1月余前因“腹泻、呕吐”就诊我院门诊,诊断“腹泻病、低钾血症”等,予“ORS、醒脾养儿颗粒”等口服治疗5d,病情治愈,大便次数及性状恢复正常,复查血钾正常。否认有“肝炎、结核、麻疹”等传染病史及其接触史。未发现药物、食物过敏史。无外伤、手术史。无输血、中毒史。
        体查:体温37.8℃,脉搏148次/分,呼吸45次/分,体重8.9kg,血压100/55mmHg。
        体检:营养差,神志清楚,呼吸稍促,全身皮肤粘膜干燥,弹性极差,口腔两侧颊粘膜处可见白色伪膜覆盖,较难拭去,见轻度吸气三凹征。双肺呼吸音粗,闻及少许痰鸣音及喘鸣音。心率 148次/分,心音钝,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,腹壁皮下脂肪消失,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音4-5次/分。病理征阴性。四肢末端温,足跟部毛细血管再充盈时间小于2秒。
        2  治疗过程及主要治疗药物
        患儿入院第1天,先经验选用派拉西林舒巴坦抗感染治疗。治疗72小时抗感染效果不理想,患儿再次出现发热,且相关炎症指标较之前明显上升,考虑为EsBLs耐药菌引起,第4天,所以改为美罗培南抗感染治疗。入院治疗第6天,支原体监测阳性1:160,所以加用罗红霉素抗感染治疗,第7天粪培养出鼠伤寒沙门菌,对头孢噻肟、头孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南等敏感,选用药物符合药敏试验。继续美罗培南抗感染。患儿经美罗培南抗感染14天,体温正常,精神好转,2次粪培养均无致病菌正常,复查粪常规正常,考虑鼠伤寒治愈,停用美罗培南。停药2d后患儿再次出现发热,体温最高达40℃,血常规WBC:19.4×109/L,N:90.40%,L:2.20%,HB:95g/L,PLT:350×109/L,CRP47.70mg/L。第22天,考虑感染未控制重新使用美罗培南抗感染治疗。第24天粪便再次培养出鼠伤寒沙门菌药敏同前,继续美罗培南抗感染治疗。但考虑到患儿存在免疫功能缺陷,应加强抗感染治疗,且患儿抗生素使用时间长,易产生耐药菌,特别是ESBLs阴性细菌,故加用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。第27天,因患儿长期存在口腔、尿道口粘膜白色念珠菌感染,且胃液涂片见大量真菌,结合患儿存在反复细菌感染,长期使用广谱抗生素,存在体内菌群紊乱,易导致深部真菌感染,故今加用氟康唑注射液抗真菌治疗。第28天停用派拉西林他唑巴坦和罗红霉素。第31天降阶梯为头孢曲松抗感染。第38天:患儿经美罗培南抗感染8天,头孢曲松抗感染8天,体温正常,大便次数、性状基本正常,3次粪培养均无致病菌生长,考虑鼠伤寒临床治愈,可办理明日出院。
         表1 患者主要治疗药物 
          
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