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病灶清除植骨结合内固定治疗骶髂关节结核

2017-11-07 13:00:09    作者:admin    www.5alw.com

                         作者:罗善超 杨英年 杨小平 黎忠文 袁华军 庞家省

 

【摘要】目的 探讨采用病灶清除、植骨融合结合接骨板内固定治疗骶髂关节结核的临床疗效。方法 采用病灶清除、同种异体骨或自体髂骨植骨融合和接骨板内固定治疗骶髂关节结核20例。采用Majeed评分系统进行功能评估。结果 20例均获得随访,随访时间为6~54个月,骶髂关节均能骨性融合,无周围神经损伤、复发、内固定松动等并发症发生。按Majeed评分系统评估术后功能优良率95.0%。结论 采用病灶清除、植骨融合结合接骨板内固定是治疗骶髂关节结核的一种有效方法,复发率低。
【关键词】病灶清除 植骨 内固定 骶髂关节结核
【Abstract】Objective to evaluate the clinical effect of treatment of sacroiliac joint tuberculosis by debridement,bone graft and internal fixation. Methods 20 cases of sacroiliac joint tuberculosis were treated by debridement,Autogenous and allograft bone transplantation, and internal fixation. Majeed scoring system was employed to do functional assessment. Results  All the cases were followed up for 6~54 months (30 months on the average). All the cases gained the bone union, none of injury of peripheral nerve recurrence and loosening of internal fixationplate was found. The excellent and good rates amounted to 95.0% according to Majeed scoring system. Conculsion  debridement ,bone graft and internal fixation was one of the effective methods treating sacroiliac joint tuberculosis, with low recurrence rate.
【Key words】debridement  bone graft  internal fixation  sacroiliac joint tuberculosis
         骶髂关节结核发病隐匿,发病率低,约占全身骨与关节结核的8%[1]。近年来,有关骶髂关节结核治疗的报道甚少。本院自2006年以来采用清除病灶、同种异体骨或自体髂骨植骨融合和接骨板内固定治疗骶髂关节结核20例,疗效满意,现报道如下。
         1  资料与方法
         1.1 一般资料
         本组20例骶髂关节结核患者,均为初诊,男12例,女8例,年龄14~35岁,平均26.5岁。病变部位:左侧骶髂关节结核11例,右侧8例,双侧1例。主要临床表现为骶髂关节区疼痛不适,5例疼痛向患侧下肢放射,常因行动、坐立过久或登高时加重,20例均有骶髂关节后方压痛或叩击痛,15例“4”字征实验阳性,12例骨盆分离试验阳性。并发症:合并窦道0例,合并脓肿12例(骶前脓肿6例,骶后脓肿4例,骶前骶后脓肿2例),既往有肺结核病史3例,混合感染0例。血沉:≤20 mm/h 2例,20~30mm/h 3例,30~50 mm/h 6例,≥50 mm/h 11例。手术后病理检查均确诊为骶髂关节结核。
         1.2 术前准备 
         术前完善各项检查, 包括血常规、红细胞沉降率、类风湿因子、组织相容抗原(HLA-B27)、局部X线检查、MRI检查、CT检查和胸部X线摄片。所有病例术前选用短期强化抗痨治疗2~4周直到红细胞沉降率较治疗前降低或者正常。术前1天口服番泻叶,清洁肠道。术前详阅影像学资料,根据关节破坏部位及范围、寒性脓肿位置确定手术入路及拟用重建接骨板的数量。
         1.3手术方法
         所有病例均采用气管插管全麻或硬膜外阻滞麻醉。对7例有明显骶前脓肿或脓肿及骨破坏以骶骨耳状面破坏严重者采用骶前入路进行病灶清除,此手术入路需注意勿损伤输尿管。对10例有明显骶后脓肿或骨破坏以髂骨耳状面破坏严重者,采用骶后入路进行病灶清除。对3例前后均有脓肿, 或前方有脓肿而骨破坏以髂骨为重者,采用骶前入路清除脓液、骶后入路开窗清除骶髂关节病灶。清除病灶后送标本做病理检查并用双氧水、盐水冲洗后创腔内放入链霉素针1g。若病灶清除后,骶髂关节处骨缺损量小,取自体同侧髂骨植骨融合,并用1块四孔重建接骨板塑形后横跨骶髂关节,骶骨侧固定1枚镙钉, 髂骨侧2枚镙钉固定。若病灶清除后,骶髂关节处骨缺损量较大,采用同种异体骨或者同种异体骨与自体同侧髂骨混合植骨融合,并用2块四孔重建接骨板塑形后横跨骶髂关节,骶骨侧固定1枚镙钉, 髂骨侧2枚镙钉固定。骶后入路开窗骨块无明显破坏或有软组织带血运附着, 则骨块放回原处,如开窗骨块内部骨破坏较重,则开窗骨块弃之不用。切口内均不放置引流。
         1.4  术后处理 
         在麻醉诱导时静脉滴注广谱抗生素,术后按预防剂量使用抗生素5~7d。术后第1天,下肢肌肉等长收缩,并被动活动下肢关节,以防下肢深静脉血栓形成,第3天主动活动各关节,8周后不负重或可部分负重行走,3个月逐渐弃拐。术后继续使用抗结核药物治疗12个月。
         1.5 效果评价
         采用Majeed评分系统进行功能评估:疼痛30分,工作20分,坐10分,性功能4分,站36分(包括辅助步行12分,步态12分,步行距离12分),合计100分;85分以上为优,70~84分为良,55~69分为可,55分以下为差。
         2 结果
         术中见骶髂关节内存在不同数量的灰褐色干酪样坏死组织和不同范围的骨质破坏。术后病理报告均为骶髂关节结核。术后随访6~54个月,术后无骨盆感染、周围神经损伤、下肢静脉血栓等并发症。腰骶及下肢活动、感觉均正常, 无会阴感觉障碍。Majeed评分系统功能评估优17例, 良2例, 可1例, 优良率95.0%。

骶髂关节结核的诊断
         3 讨论
         3.1 骶髂关节结核的诊断
         近几年来,随着结核耐药菌的增加,结核病发病率呈上升趋势, 骨关节结核发病率也随之增加。但是骶髂关节结核发病率较低,解剖及病理有其特殊性,症状、体征表现不典型,影像学表现无特征性,临床上该病诊断符合率较低。骶髂关节结核的临床特点为发病缓慢,病程较长,多发于青壮年,女性多见;如无其他部位结核病时,患者一般情况良好,多无结核中毒症状;患侧臀部或腰骶部疼痛,可沿坐骨神经放射,骶髂关节后方有压痛或者叩击痛;臀部、髂后上棘或髂窝处部可出现寒性脓肿,脓肿破溃可形成窦道;“4”字征试验、骨盆分离试验阳性。影像学检查可协助诊断,但明确诊断需要依靠病理学和细菌学检查结果。骶髂关节结核的早期X线表现为关节边缘模糊,关节间隙增宽, 晚期典型X线表现为关节间隙狭窄或消失,骨质破坏、死骨形成、骨质增生硬化、冷脓肿和窦道形成。CT扫描能显示早期滑膜增厚及周围较小的圆形或楔形骨质破坏,双侧对比能显示关节间隙轻微增宽,提高早期诊断率;对晚期病例,可充分显示死骨、硬化骨、脓肿、窦道;有助于了解骶髂关节滑膜、关节软骨、死骨、干酪样组织及骨质病变和关节周围器官组织的关系,并可了解臀部或骶前脓肿的大小、形态及与周围器官组织的关系。有文献报道CT检查对骶髂关节病灶检出率明显高于普通X 线平片;对死骨形成的观察CT优于X线平片;CT 尚可发现平片难以发现的冷脓肿及窦道形成[2]。MRI检查可显示骶髂关节腔的液体、关节软骨及骨髓腔的异常信号,有助于诊断骶髂关节区的早期感染性改变[3、4]。本组病例影像学检查均发现骶髂关节不同程度关节间隙狭窄或消失,骨质破坏、死骨形成、骨质增生硬化和冷脓肿形成。
         3.2 骶髂关节结核的鉴别诊断
         骶髂关节病变时对关节侵犯引起功能丧失不明显,所以症状表现往往不明显[5]。骶髂关节结核在临床诊断方面极容易出现漏诊和误诊。该病需与腰椎间盘突出症、化脓性骶髂关节炎、强直性脊柱炎、致密性髂骨炎、髂外动脉搏动引起的骨质缺失等相鉴别。腰椎间盘突出症患者血沉不快,压痛点在腰椎一侧,而不在骶髂关节后方,骨盆分离试验阴性,影像学检查骶髂关节正常。

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