我爱论文网 >> 论文中心 >> 浅谈关于防范护理文书书写缺陷的几点对策

浅谈关于防范护理文书书写缺陷的几点对策

2017-11-14 15:00:04    作者:admin    www.5alw.com
【摘要】目的:针对护理文书存在的缺陷,探讨防范对策,加强管理。方法:随机抽取我院2007年11~2008年5月内科、外科、儿科、妇产科、传染科等住院病历8000份,按《江西省护理病历格式及书写说明》为标准,重点查阅护理记录及相关项目。结果:护理记录缺乏连续性、记录不完整,医学术语及医嘱处理不规范,检验单错贴、乱贴。结论:护理文书质量有待提高。
【关键词】护理文书;缺陷;防范对策
        护理文书是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录,是客观反映病人经治疗后各种表象与转归的动态记录,是医生获得病情的第一手资料,是明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据;护理文书是病历的重要组成部分,是护理工作在医疗活动中的真实反映;在实施《医疗事故处理条例》等法规制约下,护理文书还是重要的举证倒置材料。因此,护理文书要真实、客观、准确,为防范纠纷、保护护士自身利益提供有利的法律依据,本文就护理文书存在的缺陷,探讨如下防范对策。
        1资料与方法
        1.1一般资料:随机抽取我院2007年11~2008年5月内科、外科、儿科、妇产科、传染科等住院病历8000份。
        1.2方法:按《江西省护理病历格式及书写说明》为标准,重点查阅护理记录及相关项目。
        2书写缺陷
        2.1护理记录缺乏连续性:班次间不能承上启下,如上一班的同志因工作忙,未能及时记录,下一班的同志则空格,这样就会产生错记、漏记、少记等不真实现象。
        2.2护理记录不完整:入院T、P、R、BP未能及时记录在护理记录或特护单上,隔几个小时后再记,时间又不对,容易产生纠纷。
        2.3医学术语不规范:字迹潦草,如患者讲肚子痛,那么我们记录上应该注明是上腹痛,还是下腹痛,痛的性质是持续性的还是间隙性的,还应该有短期评估。
        2.4医嘱处理不规范:医生开了医嘱,有的护士未签名,有的护士护理记录上有了记录,而医生则未开医嘱,如头孢曲松钠皮试医生开了,那么护士做了后未签名,未能及时记录到护理记录单上。有的如头孢他啶,医生开了长期医嘱,碰到有经验的护士她已经做了皮试,护理记录上也记录了,可是医生临时医嘱未开。
        2.5检验单错贴、乱贴:由于医院的书写规范未统一,有的纸张大、有的纸张小,还有的是护士未能按住院病历和出院病历统一规范张贴,或不按顺序时间排放、张贴,有的甚至张贴了别人的化验单,还有的甚至把CT报告单和农医告知书或输血记录单都张贴入化验单内。
        3防范对策
                3.1护士对患者评估和实施措施之后应立刻记录。若因抢救没时间,可将抢救病人的病情变化、抢救措施及落实的时间作扼要的原始记录。
医疗和护理记录不得提前记、延记和漏记,应逐行记录,不可留有空行和空白,以防添加。
我爱论文网(www.5alw.com)是国内顶尖的代写毕业论文,硕士论文代写,职称论文发表的服务机构,我们致力于为广大客户提供最优秀的毕业论文代写和职称论文发表服务!
版权声明
    凡本站稿件类型为“原创”的所有文字、图片和音视频等稿件,均为我爱论文网版权所有,未经本站协议授权,任何媒体、网站及个人均不得转载或以其它方式发表,违者必究。如需转载,请注明出处。