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医源性输尿管损伤手术时机的选择

2017-12-06 16:00:09    作者:admin    www.5alw.com

【关键词】  输尿管损伤


    输尿管损伤多以医源性损伤为主,直接损伤较少见,其中又以妇产科手术发生率最高。医源性输尿管损伤若能早期发现,及时治疗,愈后效果良好,否则易导致尿漏、感染及肾功损害。为了选择合适的手术治疗时机,对我院自1998~2005年收治20例医源性输尿管损伤患者进行回顾性分析,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  20例中:男4例,占20%,女16例,占80%;年龄28~73岁,平均45岁。具体病例见表1、表2。

    表1  20例医源性输尿管损伤原因 妇产科手术例数普外科手术例数腔内器械操作例数子宫切除术9乙状结肠切除术2输尿管镜碎石3卵巢切除术1腹膜后肿瘤切除术2经膀胱镜取D-J管1剖宫产术1??经尿道输尿管

    球囊扩张术1

    表2  20例医源性输尿管损伤情况(例) 输尿管部位损伤程度发现时间下段损伤12完全切断9术中发现13中段损伤6完全缝扎(双侧1例)6术后1周4上段损伤1穿孔3术后3周1全段损伤1粘膜损伤2术后4周2

    1.2  诊断  术中发现的13例,其中5例术中发现管状物断端有液体渗出;2例术中发现一侧输尿管被结扎;1例为腹膜后肿瘤切除后发现长14 cm管状物一并切除;1例输尿管切开取石术后4个月,经膀胱镜取双“J”管时有阻力,用力拔出时,见管上有结石形成,部分输尿管粘膜撕脱,随后出现大量血尿;1例治疗输尿管炎性狭窄,行经尿道输尿管球囊扩张术,输尿管破裂;1例输尿管镜碎石,结束后退输尿管镜后发现输尿管粘膜完全剥脱;2例置输尿管镜引起输尿管穿孔。术后诊断的7例,1例为子宫切除术后持续无尿,第3天行双侧输尿管逆行插管受阻,行探查术,术中见双侧输尿管均被缝扎;2例子宫切除术后3天内出现腰部胀痛,经B超、输尿管逆行插管、肾图检查明确诊断;3例于术后第5、20、30天出现阴道漏尿,经镁蓝试验排除膀胱阴道瘘、经静脉尿路造影(IVU)及输尿管逆行插管明确漏尿部位在输尿管;1例右卵巢癌术后1个月右下腹部囊性包块,穿刺引流术后每日引出1 000 ml尿液,行输尿管逆行插管,发现右侧输尿管距膀胱4.0 cm处受阻而确诊。

    1.3  治疗  术中发现的13例,3例行输尿管端端吻合术,1例行输尿管膀胱吻合术,1例行膀胱瓣输尿管下段成形术;2例拆除结扎线;1例行肾切除术;4例留置双“J”管,输尿管自行愈合;1例行输尿管皮肤造口,2个月后行自体肾移植。术后发现的7例,1例于术后第3天行输尿管松解术;4例于明确诊断当日即术后3、5、20天行输尿管膀胱吻合术;1例于术后30天行膀胱瓣输尿管下段成形术;1例行尿囊肿引流3个月后,二期行输尿管膀胱壁瓣成形术。

    2  结    果

    本组20例患者中,尽管手术时机和方法不同,均获得满意效果。除1例行肾切除,1例延期手术修补外,均在明确诊断后立即手术处理,痊愈出院。随访6~12个月,泌尿系彩超、静脉尿路造影均显示:肾功能良好,无肾盂和输尿管扩张积水。2例损伤后3~4周内手术的患者与延期3个月后修补的患者,手术效果无明显差异。

    3  讨    论

    3.1  输尿管是细长的管状器官,隐蔽在腹膜后间隙内,受到脊柱、腰大肌和腹腔脏器的保护,加之本身有一定的活动范围,所以外力损伤非常少见。随着妇产科手术的普及、腔内手术的开展,医源性输尿管损伤呈增加趋势。Terson等[1]报道妇产科手术约占医源性输尿管损伤的78%~82%。输尿管与子宫动脉、子宫阴道静脉丛、子宫颈两侧结缔组织关系极其密切,在行子宫切除术时,尤其是匆忙止血时极易造成输尿管损伤。结扎子宫动脉时,增加了输尿管局部缺血坏死的可能。乙状结肠、直肠与输尿管比邻,切除癌肿时易造成输尿管损伤。输尿管内镜操作、体外冲击波碎石术,也是造成输尿管损伤的原因之一。Assimos等报道输尿管腔内操作继发性输尿管损伤达2.3%。损伤的原因主要为术中解剖关系不清,结扎或损害输尿管血运及操作粗暴、不熟练等。

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