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肝性脑病的药物治疗新进展

2017-12-16 01:00:05    作者:admin    www.5alw.com
        肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)系严重肝病引起的,是以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征;主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。目前治疗HE尚无特效疗法,药物治疗是最重要的治疗方法之一。
        1  降血氨治疗
        1.1减少氨的产生与吸收
        1.1.1乳果糖  乳果糖是人工合成的双糖,通过降低肠腔内pH值,增加了游离氢离子与氨结合成胺,排出肠道,从而减少氨的吸收;还通过促进肠道乳酸杆菌生长而使氨进入细菌蛋白质内,与此同时,使分解蛋白产尿素的细菌(大肠杆菌、厌氧菌等)相应受到抑制,从而减少氨的产生。同时,还通过缓泻作用促进氨的排出。
        1.1.2拉克替醇  又称乳糖醇,化学名为4-β-D-吡喃乳糖基-D-山梨醇,口服在肠道内生成醋酸、丙酸和丁酸而发挥作用。拉克替醇具有与乳果糖相似的治疗效果,但具有更好的耐受性。
        1.1.3利福昔明  利福霉素衍生物,能抑制细菌RNA的合成。对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有抗菌活性,极少被组织吸收,目前证据显示其显著的效能和安全性可用于所有肝性脑病患者[1]。
        1.1.4除幽门螺杆菌  文献报道,幽门螺杆菌(Hp)感染与肝硬化血氨升高有相关性,根治Hp有助于降低血氨[2]。Tsimmerman报道合并Hp感染的肝硬化失代偿期患者,在降血氨的同时宜及时行Hp根除治疗,以减少HE的发生[3]。但也有学者提出对 Hp 产生尿素酶,导致尿素分解,血氨升高, 促进HE发展,及其根除治疗价值仍需进一步研究。
        1.2促进氨的代谢
        近年来认为L-鸟氨酸-L-门冬氨酸(L-ornithine-L-aspartate,OA)是较有效的降低血氨的静脉用药。OA是由门冬氨酸和鸟氨酸组成的复合物,能直接参与肝细胞的代谢,提供体内所需氨基酸。目前,在许多国家已经初步用于急、慢性HE,疗效满意[4]。此外,苯甲酸钠、锌制剂、精氨酸等都是促进氨代谢的药物,在临床中应用较多。
        2  支链氨基酸
        在HE患者中存在支链氨基酸与芳香氨基酸的失衡, 所以理论上支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡, 抑制大脑假性神经递质的形成, 但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。2004年初完成的1个大样本临床研究也表明,长期应用支链氨基酸在预防肝衰竭的进展方面是有益的,并能够改善部分患者的肝功能[5]。
        3  改善脑水肿的药物
        4期HE患者常出现脑水肿,临床常用甘露醇等药物防治脑水肿。甘露醇通过提高脑毛细渗透压而减轻脑水肿、降低颅内压,同时甘露醇还具有减轻迟发性脑损害作用。
        临床常用糖皮质激素和白蛋白防治脑水肿,提高胶体渗透压是防治脑水肿的重要措施。加强支持治疗,使血浆白蛋白至少提高到30%以上可减少脑水肿的发生。糖皮质激素有稳定溶酶体膜和细胞膜通透性的作用,可促进血脑屏障破坏的恢复,防治血管源性脑水肿,为提高脱水效果可将二者联合。
        4  改善脑血流和代谢药物
        乙酰半胱氨酸为还原型谷胱甘肽的前体,其肝脏保护作用的机制尚不十分清楚,可能与维持或恢复谷胱甘肽水平有关。另外,它还可以增加心输出量、增加组织的氧摄取和利用而改善组织的低氧状态。通过改善血液动力学和氧输送能力,扩张微循环发挥肝脏保护作用。在美国已广泛用于急性肝衰竭晚期患者。
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