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心肌肌钙蛋白在非缺血性心脏病中的诊断应用

2017-12-16 20:00:03    作者:admin    www.5alw.com

        肌钙蛋白(Tn)是1965年由Ebaslin等发现并命名的,是横纹肌的结构蛋白,是参与肌肉收缩的重要调节蛋白,以复合物形式存在。心肌坏死后释放入血,可作为急性心肌梗死的诊断指标。肌钙蛋白复合物由三种不同基因调控的亚单位组成:肌钙蛋白C(TnC)、肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(TnT)。其中骨骼肌和心肌的TnC结构相同,而TnT、TnI在结构上骨骼肌和心肌是不同的。
        心肌肌钙蛋白(cTn)是敏感而特异的心肌坏死标志物,也是判断急性冠脉综合症(ACS)预后的指标。cTn在心肌坏死后4-6小时即可出现在血中,持续增高时间在cTnT为5-14天,甚至21天,cTnI为7-10天。由于cTn具有诊断时间“窗口”长的优点,可作为ST段抬高心肌梗死(STEMI)较晚期的诊断指标。但cTn的升高不只见于缺血性心脏病导致的心肌损伤,任何导致心肌损伤的因素及其他病理因素都可以引起cTn的升高。如经皮冠脉介入术(PCI)、肾功不全cTn,其他如心内膜小心肌损伤、心脏创伤和心肌毒性物质损害、机械损伤、病毒感染等均可造成cTn增高。
        1  cTn与肾功不全
        终末期肾病(ESRD)患者年死亡率高,即使透析治疗亦高达23%,近一半是心源性死亡[1]。在ESRD患者中,尽管心绞痛症状的发生率不高(15-20%),但冠脉疾病的发生可达73%[2]。
        肾衰中cTn的升高机制不明确。已有病理学证据证实在肾衰患者中存在微小的心肌梗死,由于约6-8%cTnT、3-5%cTnI以游离形式存在于胞浆中,在急性心肌损伤时游离的肌钙蛋白能更早地释放入血,所以会出现轻度的升高。有观点认为肾衰中肌钙蛋白的升高并不是因为肾脏的清除能力下降,因为cTn分子量大(cTnT 37KD, cTnI 77KD),经过肾外清除机制(如清除CK和CK-MB的网状内皮系统),即使是经过肾脏清除也不能解释其从心脏释放的原因。但有研究表明,在透析患者中cTnT被分解为分子量8-25KD的片段,受损的肾功能对这种cTnT片段的清除能力减弱,其具有免疫活性并对免疫测定具有敏感性。当正常的心脏受到持续的微小心肌的丢失,而cTn片段的清除减弱时,这一过程表现得更明显,并且循环中cTns与血清CK的水平无关[3]。
        肾衰患者常发生ACS,cTns水平的连续性升高表明具有新的心肌损害,但还没有一个明确的切点值,在ESRD中cTnT≥ 0.5ng/l表明可能出现急性心肌梗死(AMI),升高>0.5ng/l后继而回到基线水平更是发生AMI的强烈证据[4]。
        2  cTn与进展性心衰
        在1997年Vecchia等[5]报道了无临床AMI的进展性心衰患者cTn水平升高。在26名非缺血性心衰患者中,6名严重心衰者cTn阳性,其中2名难治性心衰患者反复cTnI不正常,而20名稳定心衰患者在随访中未发现cTnI水平异常。Missov等[6]后来也报道在心衰患者中cTnT升高,其水平与心衰的严重程度相平行。他们认为与心肌细胞液游离池中的具有免疫活性的cTnT的漏出有关。cTnT的升高反映了终末心衰患者存在进行性心肌坏死,表明预后更差。
        3  cTn与内科急性危重病
        内科重症监护病房(MICU)的危重病患者死亡率高,由于病情的复杂性而使疾病的诊断具有一定的困难。Guest等[7]认为危重病患者cTnI升高与多器官病变有关,如肾衰、进展性冠脉病变等,或与发热、PEEP状态下心脏负荷的增加有关,这些患者不适合做急诊PCI术。Ammann等[8]研究58例无ACS的危重病患者中32例(55%)cTn阳性,其具有更高的死亡率。这些患者主要为脓毒血症、全身炎性反应综合症,其中毒血症休克者63%的cTn阳性。Maeder等[9]认为暂时的心肌收缩力受损引起的心功能障碍是脓毒血症常见的并发症,这类患者cTn阳性可能由于一过性的心肌细胞膜完整性丧失继而cTn漏出或与心肌微血管血栓形成有关,而非冠脉内血栓阻塞造成。
        4  cTn和心肌炎
        急性心肌炎表现有时类似AMI,由于心肌的坏死可出现cTns的升高。右心心内膜活检目前已不作为常规诊断方法,所以临床中可能存在亚临床型及未被察觉的病例。在可疑或重症心肌炎病例可出现cTn水平升高,其持续时间与炎性状态进展的严重性相平行。病毒性心肌炎时血清cTnI水平较CK-MB升高发生早,因其灵敏度和特异度高,而且持续时间长,为临床医生提供了更长的观察窗口,成为急性心肌炎的诊断标志物。

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