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小儿手足口病的辨证思路与临证治疗

2018-05-26 11:59:54    作者:admin    www.5alw.com

【摘要】  针对小儿手足口病的病机转归特点,分析其辨证论治思路,临证按疫毒外侵,邪郁肺卫;毒蕴气分,湿热熏蒸;毒迫营血,内陷心肝、余邪未尽,肺胃阴伤四型辨治的治疗体会。

【关键词】  手足口病/中医药疗法; 手足口病/中医病机; 儿童; 辨证论治; 病因

手足口病又名夏季疱疹综合征,是以口腔黏膜溃疡及手、足、臀等处发生皮疹为主要特征的小儿传染病,病原为COA16病毒(柯萨奇病毒)和EV?71病毒(肠道病毒)。本病最初是1957年在新西兰流行,1959年在英国伯明翰流行时ALSOP氏等首先用手足口病称,1969~1970年日本曾暴发过大流行。

    中国从1981年开始有所报道,近年来发病率逐渐增高,常可见区域性流行的报道,有时可造成暴发流行。近年国内山东、安徽、广东等地均有区域性流行,甚至是致死报告。本病多发于夏秋季,好发于学龄前儿童,尤以一两岁小儿多见,年长儿感染症状较轻,除手、足和口腔黏膜疱疹或破溃成溃疡外,可伴全身症状,如发热、纳呆、腹痛、大便秘结或不畅、眼结膜炎或颌下淋巴结肿大等。症状轻者1周左右皮疹消退,不留瘢痕,无色素沉着而痊愈;重者病程延长或出现心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。

    1  关于本病的病机转归特点

    中医学认为,手足口病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热(毒)相搏,“随其虚处而所著”,外泄郁结肌表所致。肺主表,人身之华盖,风、湿、疫邪首犯肺卫,肺气失宣,上逆则咳嗽,窍道不利则鼻塞流涕,邪正交争则发热;脾主肌肉四肢,运化水湿及水谷精微,时疫之邪与脾经内蕴湿热相搏结,外泄于体表,则可在其病变经气循行部位(手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经)见手、足、口红斑或疱疹;咽喉为胃之门户,时疫之邪与内蕴湿毒相搏结,上蒸口腔、咽喉,故口腔黏膜、咽喉见疱疹或溃疡;舌为心之苗,足太阴脾经上行挟咽,连舌本,散舌下,心脾两经湿热与邪毒循经上犯,则见舌面疱疹。若毒热炽盛,内犯气营,则患儿热重而疱疹密集,根盘红晕显著。由于本病属于中医“温病”、“湿温”、“时疫”等范畴,就具有上述疾病的发病特点。病因多为外感温热病毒和时邪疫毒。温热病毒和时邪疫毒多从口鼻而入,自鼻而入者,先犯肺卫,肺气失宣,出现肺卫表证;从口而入者,先犯脾胃,出现纳运失调等脾系症状。

    本病多发于夏秋季,中医学认为夏季暑邪当令,最易伤人,特别是小儿时期神怯气弱,气血未充,脏腑未坚,不能抗御暑邪,一旦被暑邪疫毒所侵,正不胜邪时,可卒然发病。暑为阳邪,病属温毒,最易传变。《温病条辨?解儿难》指出,“小儿肤薄神怯,经络脏腑嫩小,邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电。”故有极少手足口病患儿起病即见气分证候,甚则出现气营两燔,或热陷心包等重危证。因为暑必化火,其性峻烈,火盛生风,风盛生痰,风、火、痰交结,产生高热、昏迷、抽风等危证。而热和痰、风又互有联系,互为因果。高热可引起抽风,抽风促使生痰,痰盛加重抽风和昏迷。其病机转归为热、痰、风相互充斥,风火相煽;内闭清窍,由闭及脱。加之,夏秋季节,暑必挟湿,湿乃阴邪,其性黏腻,尤以江南地区地卑湿蒸,或夏秋季节阴雨潮湿,人处气交之中,上受暑气,下湿上蒸,暑湿相合,内困中焦,蒙蔽清阳,故多出现湿邪偏胜的证候,所以此症患儿均多见舌苔厚腻、四肢困顿等表现。

    本病病位在肺、脾,涉及心、肝、脑窍。病情轻重有天壤之别,受病浅,正气强者,症状轻微,稍作治疗,即可痊愈;受邪重,正气弱者,症状危笃;少数病例病势暴猛,变证迭起,可致死亡。

    2  关于本病的辨证论治思路

    辨证时,从其发病特点和过程分析,本病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热(毒)相搏,外泄郁结肌表所致。因此,应以“温病”、“湿温”、“时疫”等来辨证。

    本病大多患儿属风热轻证,病邪在气分及营分之间,少数患儿因毒热炽盛,内犯气营,而成危重证。因此,“热”是本病病证的一个突出特点。卫分者,当以疏风泄热。气分者,分而治之。邪初入气,倘表邪未尽,则须于轻清宣气中加入透表之品,此谓宣气透表;气热亢盛,而阴液已伤,则于大清气热中须合以生当养液之法,此谓清热养阴,证见邪热壅肺,肺气为之闭郁,则清泄气热须配以宣畅肺气之药,此谓清热宣肺;热毒壅结,除发热口渴等症外,尚有疱疹红肿?痛者,则于清热泻火中须伍以解毒消肿之品,此谓清热解毒。热入营血者,更有病位浅深之别,证情轻重之异。若邪热入营,多于清解营分邪热中伍以轻清透泄之品,使入营之邪从气分外出而解;邪热深入血分者,即凉解血分邪热,且配以活血散血;至于气热炽盛,内逼营血分,而成气营两燔之候者,则以清营凉血与清泄气热之法。

    由于本病多发于夏秋季,暑邪当令,加之小儿脏腑娇嫩,不能抗御暑邪,一旦被暑邪疫毒所侵,正不胜邪时,可卒然发病,“暑”是本病病证的关键。暑为阳邪,病属温毒,最易传变。故有极少手足口病患儿起病即见气分证候,甚则出现气营两燔,或热陷心包等重危证。另外,夏秋季节,暑必挟湿,湿乃阴邪,其性黏腻,尤以岭南地区地卑湿蒸,或夏秋季节阴雨潮湿,人处气交之中,上受暑气,下湿上蒸,暑湿相合,内困中焦,蒙蔽清阳,故多出现湿邪偏胜的证候。因此,“湿”是本病病机转化的又一要点。

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