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从肺脾肾论治膀胱咳

2018-08-31 12:00:23    作者:admin    www.5alw.com

【摘要】  膀胱咳病名最早见于《内经》,相当于现代医学的压力性尿失禁。西医目前对该病尚无特殊有效的治疗方法,但是中医对此病采取辨病辨证论治,能取得良好的疗效。本文从肺脾肾三脏论述膀胱咳的病因病机和治疗。

【关键词】  膀胱咳;肺;脾;肾;辨证论治

膀胱咳是一种伴随咳嗽而小便失禁的疾病。即如《素问?咳论》所说:“肾咳不已,膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺。”本病在临床上不为少见,患者多为中老年女性。西医认为本病属压力性尿失禁,亦称张力性尿失禁,即咳嗽使腹压增大,压迫膀胱,出现小便失禁。多见于中老年女性的原因是由于女性盆底肌肉松弛(因分娩、绝经后雌激素水平改变等因素导致),尿道外括约肌收缩力降低,尿道阻力减小,导致小便失禁。其特点是正常状态下无小便失禁,而腹压突然增高时尿液自动流出。目前西医尚无特殊有效的治疗方法,多为加强功能锻炼,如做肛门及会阴部收缩放松动作和在排尿时有意识中断排尿,以及雌激素替代疗法,效果不甚理想。但中医对此病采取辨病辨证论治,整体调整脏腑功能,能取得良好的临床疗效。以下从肺脾肾三脏论述其病因病机和辨证治疗,并从文献中选择3例验案进行验证。

    1  从肺论治膀胱咳

    1.1  病因病机  《素问?经脉别论》上说:“饮入于胃……上归于肺,通调水道,下输膀胱。”李?《医学入门》谓“肺为五脏华盖,内通膀胱……”[1],可见,肺对水液代谢和膀胱主小便的功能有制约调节作用,无论外感、内伤伤及肺,致使肺气亏虚,其制约调节的作用失常,则会出现咳嗽或者咳而遗尿。《素问?咳论》:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”因肺主气,其位最高,为五脏之华盖,肺朝百脉,肺又开窍于鼻,外合皮毛,故肺最易受外感、内伤之邪,而肺又为娇脏,不耐邪侵,邪侵则肺气不清,失于肃降,肺气上逆而咳。病久迁延失治,肺气耗损,邪更易侵,肺气不足,上虚不能制下,咳嗽时肺气上逆,气虚之体在呛咳之时,下焦之气从上焦而暂脱,致使在下的膀胱气机失约,造成小便失禁。即《景岳全书》中所说:“气脱于上而下焦不约而遗失不觉者[2]。《类证治裁》:“大抵遗溺失禁,由肺肾膀胱气虚” [3]。邪之所凑,其气必虚,肺气虚弱,卫外不固,外邪更易乘虚而入,肺脏愈虚,则易诱发或者加重咳而遗溺。

    1.2  治则  张景岳说:“凡治小便不禁者……固涩之剂不过固其门户,业亦治标之意,而非塞源之道也,盖小水虽利于肾,而肾上连肺,若肺气失权,则肾水终不能摄,故治水必须治气,治肾者必须治肺[2]。”肺居五脏至高之地,号称“华盖”。因此,他脏之邪较难传经于肺。古人云:“至高之地,唯风能到。”《内经》谓:“风为百病之长。”又谓:“肉不坚,腠理疏,则善病风。”故风邪最易乘虚伤人。人身肺主皮毛,司腠理开阖,偶或摄身不慎,服食失宜,抑或肺气稍虚,不能卫外而为固,即难免遭受风邪侵袭,而成伤风咳嗽之证。人常常视此为微疾,每每失治误治,酿成重病。古谚云“伤风不治便成痨”即是此理。一般外感失治误治,邪从表入里,伤及肺脏,病程日久,初成膀胱咳。多应以益气治表为主,固涩及通利为辅。《医宗必读 ?咳嗽》指出:“大抵治表者,药不宜静,静则留连不解,变生他病,故忌寒凉收敛,如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也 [4]。”但用药动静并不是绝对的,又必须随患者的具体情况而言,故又说:“然治表者虽宜动以散邪,若形病俱虚者,又当补中气而佐以和解,倘专于发散,恐肺气益弱,腠理益疏,邪乘虚入,病反增剧也。”要随所见病证具体治疗。

    1.3  病案举例  患者,女,56岁,2002年1月20日初诊。患者于2001年3月起咳嗽、咯痰,西医诊断为支气管炎。经输液治疗咳嗽减轻,但仍有发作,后又发展为弥漫性肺间质纤维化,症状从单纯咳嗽、咯痰发展为只要咳嗽、打喷嚏、甚至打哈欠时小便不能自控,遗尿,浑身乏力,气短,有时自汗。要求中医治疗。现症:咳嗽仍作,伴有胸闷自汗,口不渴,咳则遗尿,舌淡苔白,脉浮缓。证属肺气亏虚。治以补肺益气,收涩止尿。处方:生黄芪30 g,党参30 g,白术10 g,生甘草10 g,陈皮10 g,五倍子10 g,益智仁10 g,五味子10 g,细辛6 g,桂枝10 g,白芍20 g,生地黄10 g,茯苓20 g,枳壳10 g,共服7剂。1月27日复诊,咳嗽减轻,汗止,但仍遗尿,大便次数多,余症如前。以上方去黄芩、生地黄,加炙百合20 g、炙麻黄10 g。2月5日三诊,症状减轻,遗尿次数明显减少,继用上方治疗,1个月后痊愈[5]。按:故本病证属肺气亏虚,治以温肺益气,从而达到收涩止尿的作用。方中生黄芪、党参、白术、生甘草、茯苓、陈皮健脾益气;五倍子、益智仁收涩止尿;细辛、桂枝去除表证。组方选药攻补兼施,灵活变通,因而获效。

    2  从脾论治膀胱咳

    2.1  病因病机  《素问?咳论》说:“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪因而客之,则为肺咳。”明确指出内伤脾胃是咳嗽第一诱因。如《医宗金鉴?杂病心法要诀》[6]中说:“胃浊脾虚咳嗽本,肺失清肃咳因生 。”脾胃居中土,为后天水谷之源,与肺为母子之脏。土虚则不能生金,而饮食精气,由脾胃游溢,上输于肺,得其清气之化,始能流布全身,而发挥其营养卫护作用。二者关系之密切,脏腑之中无有过者。所以脾胃方面无论饮冷郁热,或过湿过燥,皆能上伤于肺,尤其咳嗽多痰之证,历来以脾为重。《灵枢?经筋》中记述:“足太阴之筋……聚于阴器。”指出脾的经脉运行的输利程度必然要影响膀胱的枢机。并且脾病多为虚证少见实证,脾土一虚,则诸症杂呈。脾虚肺损;水液运化不利;气血生化之源不足;后天不足,先天失于充养等,使肺通调功能下降,膀胱气化失司,开阖失权,发生咳而遗尿的现象。

    2.2  治则  脾胃受伤多由饮食、情志等内因所致。脾胃虚弱已久,稍有外邪犯肺,咳嗽即现。脏腑素虚,病邪传经较快,迅及膀胱,形成膀胱咳。张景岳所说:“内伤之咳,先因伤他脏,故必由他脏以及肺,以他脏为本而肺为标也。凡治内伤者,使不知治他脏而单治肺,则真阴何由以复,阴不复则咳终不愈[4]。”李中梓说:“脾有生肺之能……故补脾之药尤要于肺[5]。”所以此种因脾脏受伤,影响于肺而致者,要以治脾为主,宣肺驱邪为辅。脾运得健,肺金得脾土滋生,则咳嗽不治自愈;脾土健,泛溢之水得治,下焦气化、开阖有源,咳而遗尿的现象自然消失。

    2.3  病案举例  患者,女,33岁,咳则尿出数年。病起于产后,初不甚严重,又羞于言表,故未予治疗。今年来明显加重,不仅咳嗽时尿液流出,大笑及恶心时也有尿流出,冬天及劳累时尤甚,尚伴有神疲,头晕乏力,头脑昏沉感,记忆力减退,饮食不减退但脘腹满闷,形体较前肥胖,大便正常,面色白光白,有时早起眼睑水肿,舌质淡红稍胖,边有齿痕,苔薄白,脉细无力。证属脾气不足,治以补中益气法。处方:黄芪30 g,党参10 g,炙甘草6 g, 白术10 g, 当归10 g,陈皮10 g,升麻3 g,柴胡3 g,山茱萸10 g, 杜仲10 g, 石菖蒲10 g, 桂枝10 g。水煎服,每日一剂,每周五剂。上方服五剂后,患者症状减轻,又稍适加减,共服20剂,症状全部消失,气力较前明显改善,随访1年感觉良好[7]。按:本病证属脾气亏虚,治以健脾益气。方主以补中益气汤补脾益气,佐桂枝温阳化气,山茱萸、杜仲温肾止尿;更佐一味菖蒲辛香醒脾,宣畅肺气以止咳。故全方达到培土生金,土旺制水,下焦气化有源,咳平遗止[7]。

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